Datos Personales Nombre Completo Edad Dirección Móvil Teléfono fijo Indique un número telefónico en caso de emergencia Correo electrónico ¿Recientemente se ha realizado algún tratamiento similar al que está solicitando? NoSi Especifique ¿Cuál es el motivo de la consulta? Recaudación de Datos ¿Es usted hipertenso? NoSi Especifique si tiene algún tratamiento médico ¿Es usted cardiópata? NoSi ¿Cuál es el diagnóstico y tratamiento? ¿Es una persona asmática? NoSi Indique tratamiento ¿Tiene alguna enfermedad transmisible? NoSi ¿Cuál? ¿Tiene alguna enfermedad en la piel? NoSi ¿Cuál? ¿Tiene alguna otra condición de salud que considere que debamos saber? NoSi ¿Cuál? ¿Es usted alérgico a algún compuesto? Por olor NoSi Por contacto NoSi ¿Practica algún deporte? NoSi ¿Cuál? ¿Es insulinodependiente? NoSi ¿Está tomando algún medicamento oral? NoSi Especifique ¿Tiene molestia en el cuello? NoSi Especifique ¿Tiene molestia en espalda alta o columna cervical? NoSi Especifique ¿Tiene molestia en espalda media o columna torácica? NoSi Especifique ¿Tiene molestia en espalda baja o columna lumbar y sacrocoxígea? NoSi Especifique ¿Algún desgarre muscular? NoSi ¿Especifique y cuándo ha sido? ¿Le hicieron terapia? NoSi Especifique ¿Se ha fracturado o esguinzado algún miembro? NoSi Especifique ¿Le han inmovilizado un miembro o le han colocado alguna férula? NoSi Especifique ¿Se ha realizado fisioterapia en alguna oportunidad? NoSi Especifique ¿Ha sido diagnosticado de algún problema de postura? NoSi Especifique ¿Le han realizado alguna radiografía de columna? NoSi ¿Padece artritis/artrosis/osteoporosis o de alguna condición de salud ósea que debamos saber? NoSi Especifique ¿En su familia antes de los 60 años, ¿alguien ha sufrido o ha padecido de alguna enfermedad cardiovascular, sanguínea, o si ha tenido algo que pueda comentar respecto a los antecedentes familiares? NoSi Especifique ¿Se ha desmayado alguna vez, ha perdido la consciencia o ha sufrido algún accidente automovilístico o de algún otro tipo? NoSi Especifique Yoga ¿Ha practicado Yoga alguna vez? NoSi ¿Conoce sus beneficios? NoSi
